La complémentaire santé : comment profiter des changements en cours ?

A partir du 1er janvier 2016, les complémentaires santé seront obligatoires au sein des entreprises, y compris au sein des offices notariaux. Un accord de branche a donc été signé le 9 septembre 2015 relatif au régime collectif et obligatoire de complémentaire frais de santé dans le notariat entre le CSN et les syndicats.

Pour le Journal du Village des Notaires, c’est l’occasion de revenir sur ce thème majeur qu’est la complémentaire santé pour les notaires salariés, les salariés de notaires ainsi que leurs ayants droit. Après avoir exploré les caractéristiques et les potentiels de ce nouveau dispositif, nous nous interrogerons sur l’état actuel des couvertures obligatoires générales et complémentaires. Nous conclurons par la résolution d’un petit cas pratique ainsi que par l’explication des sigles utilisés par les caisses complémentaires.

Souscrire une mutuelle pour ses salariés

Quels critères de choix ?

Le panier de soins que vous devez offrir à vos salariés doit inclure, au minimum : la prise en charge intégrale du ticket modérateur, celle du forfait journalier hospitalier, de 500% BR du tarif conventionné pour les prothèses et l’orthodontie, et d’un forfaits pour l’optique (115 euros pour des montures adultes, 100 euros pour les enfants et 500% BR [1] +150 euros par verre pour les adultes et 190% BR + 140 euros par verre pour les enfants.). D’autres éléments sont bons à prendre en compte pour assurer une qualité optimale des services : un tiers-payant qui assure l’avance des frais ; un réseau de professionnels partenaires qui proposent des tarifs et des services privilégiés ; la mise à disposition de conseillers pour l’accompagnement, et une action sociale pour les moments difficiles ; des services internet pour un vrai suivi des coûts et des remboursements. En plus de tout cela, pensez à l’impact positif de la bonne santé de votre salarié sur votre étude.

Un contrat « solidaire et responsable », avec incitation à la clé

La très grande majorité des complémentaires santé sont « responsables et solidaires ». Cette caractéristique doit toujours être indiquée.

La loi qualifie une complémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.

Le terme « responsable » fait référence au respect du parcours de soins coordonnés pour lutter contre le nomadisme médical et limiter la hausse des dépenses de santé.

La complémentaire santé choisie par l’étude devra rembourser au minimum :
- 100% BR concernant les soins auprès du médecin généraliste ;
- 100% BR pour la pharmacie (vignettes blanches et bleues) ;
- 100% BR pour les examens de biologie médicale prescrits par le médecin traitant
- 100% BR pour les frais de séjour pour hospitalisation médicale ou chirurgicale.

En faire un atout managérial

La loi impose un socle commun de garantie de base, une participation minimale de 50 %, ainsi qu’un principe d’égalité de cotisation à couverture égale quel que soit l’âge du salarié, mais elle vous laisse libre d’étendre la protection aux autres membres de la famille du salarié, de soutenir des choix thérapeutiques comme les médecines douces ou de proposer des remboursements plus ou moins élevés pour des thématiques spécifiques ; le coût d’un médecin spécialiste ou les visites chez le dentiste avec de petits actes médicaux dépassent la plupart du temps les tarifs conventionnés, et grèvent donc le budget des ménages qui ne bénéficient pas de complémentaires à fort taux de remboursement. C’est l’occasion d’offrir des prestations santé adaptées aux risques de votre activité (TMS, etc.) tout en initiant (ou en prolongeant) un dialogue avec vos employés pour mieux comprendre quelles sont leurs attentes et leurs motivations en matière de soins. C’est enfin pour vous une occasion de faire la différence en tant qu’employeur socialement responsable : en offrant une amélioration de la situation économique d’une manière plus intéressante qu’une augmentation ou une prime, vous fidélisez vos employés et favorisez la cohésion de votre entreprise.

Des droits portables après le départ

Au 1er juin dernier, les garanties complémentaires santé sont devenues intégralement « portables ». Lorsqu’un salarié s’inscrit à Pôle Emploi après une rupture conventionnelle ou un licenciement (sauf faute lourde), il conserve temporairement les garanties complémentaires santé dont il bénéficiait auprès de son ancien employeur.

Pour que la procédure suive son cours, il incombe à l’employeur de mentionner le maintien des droits dans le certificat de travail, de transmettre au salarié les documents d’information relatifs à l’organisme de protection, et d’informer ce dernier de la cessation du contrat de travail, et il revient au salarié de justifier de sa prise en charge par Pôle Emploi auprès de l’organisme assureur.

Les garanties sont applicables pendant une durée égale à la période d’indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail (ou des derniers contrats s’ils ont été réalisés chez le même employeur) et pour une période globale de 12 mois maximum.

Quels critères pour choisir sa complémentaire ?

En plus des taux de remboursement et des priorités thématiques que vous souhaitez donner à votre complémentaire en fonction de vos besoins, plusieurs éléments doivent être pris en compte pour se couvrir de la bonne manière : les garanties doivent être accordées sans questionnaire médical, avec une prise d’effet immédiate des garanties ; vérifiez que les remboursements sont rapides, et tâchez de limiter autant que possible les délais de carence, qui sont un enjeu de taille pour toute incapacité temporaire.

BR, TR, TM : que veulent dire ces acronymes ?

La base de remboursement (BR) et le tarif conventionné (TR) sont deux manières différentes de désigner le prix d’un acte médical négocié par la Sécurité Sociale. La caisse générale ne rembourse pas 100% de ce tarif de base qu’elle a elle-même négocié. Elle laisse la différence, autrement dit le ticket modérateur (TM), à la charge de l’assuré.

Une mutuelle qui propose une prise en charge à 100% du BR prend donc en charge le TM. 

Mais s’il y a un dépassement d’honoraires, c’est à dire un prix de l’acte supérieur à celui négocié avec la caisse générale, rembourser 100% du BR ne suffit plus. Il faut alors s’adresser aux mutuelles qui proposent des prises en charge supérieures comme 200 ou 300%.

De plus, certaines complémentaire santé parle de remboursement en fonction du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS). Il constitue un référentiel permettant le calcul de certaines prestations. Le PMSS est revalorisé annuellement en fonction de la moyenne des salaires des Français. Pour 2015, il est de 3 170 euros.

Exemple :
La visite chez un médecin généraliste coûte 34 euros alors que le prix négocié avec l’assurance maladie est de 23 euros. Nous avons ici le cas d’un dépassement d’honoraires.
La sécurité sociale va rembourser 70% sur le tarif négocié à savoir sur les 23 euros. Elle va donc verser 16,10 euros.
Il reste donc à la charge de l’assuré la somme de 17,90 euros (34-16,10).
Sa mutuelle va venir compléter ce remboursement.
Si l’assuré a opté pour une garantie à 100% BR, la mutuelle va donc lui verser également la somme de 16,10 euros.
Il aura donc perçu au total un remboursement de 32,20 euros. Il sera donc perdant de 1,80 euros.
Si l’assuré a choisi une prestation à 200%, sa caisse complémentaire va donc lui verser les 17,90 euros qui restent et le tarif de son acte médical sera ainsi entièrement remboursé.
Si vos garanties d’assurance santé affichent un forfait optique de 12% du PMSS, cela renvient à fixer le forfait optique 2015 à 12% de 3 170€ soit : 380.40 €.

Réginald Le Plénier


Notes

[1Voir le dernier paragraphe de l’article pour comprendre la signification de cet acronyme

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